我国新医改应坚持四项基本原则

作者: | 编辑:统战部 | 2016-03-29

     改革开放以来,我国经历了两次医疗卫生体制改革,1985年第一次医疗改革,以医疗市场化为方向,最终以基本失败结束;2009年开始了新一轮的医疗改革,确定了以政府为主导地位,突出了医疗的公益性。基本卫生保障制度、医疗保障制度、国家基本药物制度以及公立医院管理制度正在逐步建立并完善,在这些制度的深化建设与实施过程中应坚持四项基本原则。

一、公平性原则

确保医疗改革的公平性是最重要的基本原则,必须贯穿医疗改革的整个过程。丧失了公平性比缺乏公益性更可怕。因此,新一轮的医疗改革提出了以“人人享有”基本医疗保障为最终目标,体现了公平原则。但是,在医疗保障制度模式、城市与农村医疗资源投入、干部与群众的保障水平、公立医院与私立医院的地位等方面仍存在着极大的不公平。

世界卫生组织将中国医疗公平性排在世界上倒数第四。目前,我国是世界上唯一存在医疗保障制度多元制的国家,即高级干部享受保健医疗、普通公务员或事业单位职工享受公费医疗(正在逐步取消,实行医保,并且省市县级医保水平也不一样)、基本医保(又分新型农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险)。在医疗资源不足的情况,这些分等级的制度进一步加重了社会不同阶层医疗保障的差距,人为地加大了不公平。因此,新医改的一个重要目标应该是逐步取消医疗保障制度的多元制,建议国民统一的医疗保障制度,真正实现人人享有相对公平的健康权之梦。

在我国,无论是城市与农村人均医疗费用投入还是医疗设施配置上都存在着极大的不公平。占全国人口1/3的城市居民却占据全国80%的医疗资源,并且高质量的医疗资源都集中在大城市。因此,建立公平的投入机制是解决上述问题的基本方法。

“看病难”主要在于优质医疗资源稀缺且分布不均衡,而“看病贵”主要在于公共财政资金投入不足。公立医院普遍存在的“干部病房”,使少数人占有了最好的医疗资源、过度侵占着不足的医疗投入,享受着最好的医疗服务。这种具有中国特色的“干部病房”基本可反映出干部与群众医疗保障水平的不公平性。大量穷人无钱进医院看病,而领导们却免费享受着最好的医疗服务。这种极端不公平的医疗保障制度必须改变了。过去提倡的公仆们“先天下之忧而忧,后天下之乐而乐”的精神哪里去了?只有当决策者也体会到了医疗投入不足时,才有利于促进政府加快、加大医疗投入。

国家在对待公立医院与私立医院的政策及落实上仍存在着不公平,这就造成两者之间难以建立公平的竞争机制。公立医院垄断地位不打破,就不能从根本上解决公立医院缺乏自我改进服务的动力。政府一定要创造一个公平、公正的环境,不管是政府购买服务还是提供服务。

总之,医改的公平性首先要体现在制度上的公平。

二、公益性原则

第一次医疗市场化改革与政府的缺位造成了医疗行业发展的方向性错误,结果是医院追逐经济利益最大化,医患双方的经济利益对立,由此带来一系列严重的社会问题。因此,回归医疗的公益性是这次新医改的方向性原则。新医改提出了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”体现了其公益性。

只有政府主导才能体现医疗的公益性,政府足够的投入是实现医疗公益性的前提,否则,医院就难免重归市场化道路,最终扭曲其公益性。在需要加大、加快医疗投入已经成为整个社会共识的时候,我们到底加大投入了多少?以2011年为例,中国GDP总额超47万亿,财政收入10.374万亿,其中医疗卫生支出6367亿元(财政部2011年公共财政收支情况),而医疗支出共分为10项,去除卫生部门三公消费、基建、公务员医疗费等外,用到13亿百姓和所有医疗机构头上的,只有20%左右,大约才1273亿,只占GDP的0.27%。所以说中国政府医疗投入占GDP的比例,几乎是全世界最低。一个年度财政收入达到10多万亿的国家,为什么用于13亿百姓的医疗投入,才区区一千多亿?从以下各国政府医疗投入占卫生总费用比例中,足以说明中国医疗行业公益性差的根本问题所在,美国60%,日本95%,意大利77%,法国79%,中国只有8.6%。归根结底,医疗公益性的落实,政府投入多少是保障。

另外,新医改中,必须明确最底层贫困人口看病的基本费用应由政府来负担,不应模糊地说由“有关部门”负责。所以,公立医院的公益性应由政府体现。

三、合理性原则

(一)医疗价格的合理性  除了医疗政策的合理性外,医疗价格结构性合理是医患双方最为关注的。当今不合理的医疗价格进一步加重了整个社会的医疗负担,因此,对医疗服务支付体系的改革已是当务之急。长期以来,我国不尊重医疗服务技术的劳动价值,而医用耗材、设备费、药费却价格高昂。据调查,我国目前医院门诊和住院费用中,药费占55%,检查与耗材费占25%,而体现医务人员劳务价值的费用占不到15%。医疗耗材和药价定价虚高、流通环节过多、重复收税以及招标不规范等是导致目前医疗耗材和药价奇高的主要原因。实现药品、耗材从生产到患者的流程环节最简化是降低医疗价格的必经之路。公布价格利益链的详细构成也可在一定程度上打击价格虚高。另外,合理定价是解决药品、耗材回扣的根本办法。若医疗价格的结构性得到了合理地调整,不仅能大幅度的降低政府与患者个人的支出负担,而且还能同时提高医院的纯收入,保障医院健康有序地发展。在医药招标方面有必要借鉴香港的经验,对药品、耗材、设备招标进行改革,实现药品、耗材、设备招标流程中的科学分工格局,杜绝各关键环节由少数人决定。

(二)医患双方角色及关系的合理定位  社会要正确宣传当今医患双方角色及关系定位,不应转嫁视线,掩盖社会矛盾。医生作为职业人,社会赋予其救死扶伤的职责,医生就应该依照法律、法规、制度允许的范围内履行自己的职责。同时,医生也是一个社会成员,也受到社会的约束与基本保障,即人格受尊重、权利受保障、安全有寄托、价值受承认、犯错被追究、违法受惩处。医护人员从事的是一项特殊职业,应对其有较高的要求。但是,不能将其视为道德的化身。把极高境界的极少数现象作为普遍意义的社会职业要求是纯粹的不实事求是的乌托邦幻想,把医务人员奉为“天使”般的道德楷模,事实上是一种理想化的概念。因此,医生的基本角色定位应该是国家医疗政策的执行者、人类健康的维护者、医学知识的传播者以及患者的合作者。在当今法治社会中,对医生的基本要求就是依法行医。患者的角色是以医生承认为前提的,现代社会制度要不分阶层保障每一位患者的权利,即患者享有人格和尊严得到尊重的权利、享有必要的医疗与护理的权利、享有健康的权利等等。

医患关系应回归“战友”般的关系,而非“天使与上帝”般的关系。重建医患互信必须建立在整个社会诚信体系的基础上的。道德不是万能,没有道德却是万万不行的。但是,仅靠提高医德是解决不了中国医疗界的根本问题的。一个神圣的职业沦陷到被妖魔化的局面,是道德的丧失、职业的悲哀,还是制度的缺陷?合理的医疗制度是维护医患关系健康的基本保障。因此,既要尊重生命,也要尊重医生。尊重每一个生命不能仅停留在理论上、口头上,要落实在医疗资源的投入与分配上。有钱“三公”消费,没钱投入医疗看病就是对“还有什么比生命更宝贵”的现实回答。

若新医改不尊重医生的意见、不尊重医生的劳动价值,仅凭“医改专家”或“卫生行政官员”设计医改方案,出台的政策就难免落入行政伦理缺陷或脱离实际的局面。医务人员作为医改政策执行的主力军,任何医改方案,若得不到他们的认可,医改怎么能成功?同样,广大患者感受不到医改带来的实惠,那又怎能叫成功?因此,新医改政策的制定时,要充分考虑到医患双方的满意度以及怎样才能调动医护人员的积极性。

四、制度性原则

用制度来保障医疗行为,用制度来规范医疗行为,用制度来约束医疗行为,用制度来指导医疗行为,而不是寄希望于行业自律。合理的制度也是促进行业自律的保障。在一个新的医疗保障体系的建立与完善过程中,国家应出台各种医疗法规制度来保障实现上述三项基本原则。在具体的各项基本医疗制度制定与实施中,应明确几个目标:

(一)制定颁布《卫生法》  《卫生法》是我国依法治国中不可缺少的一环,也是维护我国卫生事业的公益性地位、维护卫生事业的健康有序发展的法律保障。

(二)明确提出实现国民统一医疗保障制度的时间表以及明确提出医疗卫生投入占GDP的比例目标  将目前多轨的医疗保障制度进行“并轨”,实行统一的全民健康保险制度是体现医改公平性的最基本的制度性保障。尽管中国已基本建立起具有覆盖面最广的医疗保障系统,但是,对于绝大多数人来说,这种低保障水平系统难以实现“病有所医”。国际上通行的做法是用医疗投入占GDP的百分比来表明政府医疗投入的力度。只有将医疗投入提高到一个合理的比例,才能发挥医疗保障系统的作用。国家应明确各级政府医疗卫生投入占GDP的比例或财政支出的比例。是否加大了医疗卫生投入要以逐年比例的变化以及与国际上平均比例水平的差距为标准,而不能简单地给出一个绝对数字。医疗费用的增长率与个人支付绝对数以及政府投入与医院负债率来反映政府、患方与医方三方支出负担的考察指标。

明确上述两项目标有利于加速实现习总书记在第十二届人大第一次会议上发表的题为“中国梦归根到底是人民的梦”的讲话中明确指出的“保证人民平等参与,平等发展权利,维护社会公平正义,病有所医….”的目标。

(三)重建良好的医患关系  把“医患关系紧张”由“道德说”向“制度说”转变。医德滑坡是整个社会道德滑坡在医疗行业的体现。在没有重建良好的医患关系之前,任何理想的政策在实行过程中都会打折扣。法规制度是道德的基础。要想重建良好的医患关系,必须从制度上先解决医患双方经济利益对立的矛盾。其次,才是强调道德教化的作用。道德可以作为一个反映社会运转时人们的行为模式的指标,但它无力改变社会资源的不足与分配方式,也无法校正体制的结构性问题。当整个医疗资源不足及资源分配不公时,奢谈道德是解决不了问题的。目前最主要的医疗问题是政府投入不足以及资源分配不公导致广大人民群众医疗保障不足。如果从道德批判的视角去观察看病难看病贵现象时,就几乎无法避免地陷入“医德沦陷”的观点中,事实上掩盖了医疗体制的缺陷,也就不会推动医疗体制的改革,并且过度的泛道德批判反而伤害了医患之间的信任。医德的重建必须从管理体制改革入手,建立起一个“不能、不敢、不必”超越道德底线的防治体系,形成一个“技术高、医德好”的医生有好报,“技术差、医德差”的医生被淘汰的机制。

(四)建立全国统一的紧急医疗救援保障制度   在全国建立统一的紧急医疗救援风险基金制度已刻不容缓,这项制度不仅有利于“三无”病人的急救,体现救人第一的原则,也是应对大规模自然灾害、重大突发事件的法律保障。建立一个“先抢救后付费”可持续的基本救援保障制度也应包含在这项制度中,以保证少数需要急救而又无力承担医疗费用患者的救治。在这项制度制定中,应明确规定政府、急救机构以及医疗机构的紧急救援职能,紧急医疗救治行为、范围,明确法律责任、救援医疗费用保障等,使紧急医疗卫生救援工作步入法治化轨道。

(五)疾病的防治并重  在新的医改中对预防疾病重视不够。新的医疗保障制度应该将提供医疗保障与健康教育服务、预防和减少疾病的发生的购买并重。慢性疾病治疗占卫生总资源80%,如不进行早期干预,慢性疾病负担将是整个社会难以承担的。因此,防治并重才能以最少的投入获得最大的收益。

(作者简介:民革山东大学委员会主委,齐鲁医院神经外科副主任、教授,山东省政协常委。)

地址:山东大学中心校区明德楼A区

邮编:250100

电话:0531-88364989

传真:0531-88364989

邮箱:tzb@sdu.edu.cn

版权所有 © 山东大学党委统战部