齐鲁医院丁士芳教授与您一起分享病例分析之一  

在危重型新冠肺炎病人救治中，山东省卫健委新冠肺炎疫情医疗救治专家组发挥专家团队（含呼吸、重症、中医、影像专家）优势，通过现场指导、视频讨论等方式，科学精准救治，为提高危重病人救治成功率，发挥了重要作用。

九三学社山东大学齐鲁医院委员会委员，齐鲁医院重症医学科副主任丁士芳作为专家组成员，积极投入抗疫工作中，认真记录每一例危重病人病情变化，针对疾病进展规律，结合学科优势，提出建设性治疗方案。现将丁士芳主任医师对一例危重病人的救治建议进行整理，与大家分享救治工作中的艰辛和压力。通过重视和不断消除医源性损害，对病人转危为安发挥重要作用。

一例56岁男子，既往有糖尿病、高血压病史，2月4日确诊新冠肺炎，2月8日病情恶化（危重型），转入临沂人民医院东医疗区。住院期间，病人病情多次急剧变化。在省卫健委新冠肺炎疫情医疗救治专家组指导下，当地医院专家和护理团队、省住院专家组多方共同努力，病人转危为安，成功撤离无创呼吸机(NPPV)，过渡至经鼻高流量氧疗和康复训练。

2月10日治疗建议：强化营养支持，积极控制血糖；间断NPPV与鼻导管吸氧和面罩呼吸交替进行，缓解低氧血症。

2月12日治疗建议：继续缓解病人心理压力，改善睡眠。

2月14日鉴于NPPV治疗参数极高，低氧血症改善不理想，血象和影像学恶化。治疗建议：强化护理，改善痰液引流，或者及早建立气管插管、有创机械通气，避免病人死亡。

2月19日病情改善。治疗建议：治疗简化，更改吸氧措施，以鼻导管吸氧和面罩呼吸为主（降低气溶胶危害）；提供读书看报视频等娱乐项目，确保高质量睡眠；尽早让病人坐、立、站、行，避免谵妄；以临床生理学指标为主指导治疗，不能被影像学变化所左右，树立病人存活信心，缓解医护人员焦虑，强化高质量护理。

2月22日5:30pm，与省卫健委新冠肺炎疫情专家组到达临沂市人民医院东治疗院区现场指导和讨论，丁士芳治疗建议：所有治疗原则是要做减法，不宜做加法；尽早拔出股静脉透析置管，鼓励病人坐、立、站、行；坚定信心，不能被影像学变化所左右，要有耐心等待肺恢复，要给病人增加存活的空间和时间；时机已经过去且逐渐缓解和改善，暂不考虑气管插管和ECMO干预；尝试经鼻导管吸氧和面罩重复呼吸，不能追求理想动脉血气，不能按照奥运冠军标准要求一个危重型新冠肺炎，要坦然面对病人非理想状态；给病人新添多项干预措施，反而对病人不利，需要做好疾病突然恶化防范措施，包括气管插管和ECMO干预备案。医护工作人员和病人共同的焦虑导致治疗复杂化，都要树立信心。

2月26日复查胸片存在右侧颈部皮下气肿。治疗建议：确保细化和简化治疗，避免医源性损害。NPPV已经导致纵膈气肿和气压伤，需要更改为鼻导管吸氧或经鼻高流量湿化氧疗，避免气压伤恶化；尽可能鼓励病人下床，关键是避免人为治疗复杂化。

2月27日治疗建议：对病人皮下气肿病因和危害要有充分认知，尽早过渡至经鼻导管吸氧；尽早停用药物治疗；尽早鼓励病人下床活动；对肺部病变恢复要有客观认知和耐心，耐心等待类似急性纤维性机化性肺炎的肺组织修复（溶解消散期），避免过度治疗。

目前，在临沂市人民医院医护团队精心救治下，病人病情显著好转，开始下床活动和逐渐增加运动量。